A qui vacunar primer? Dues fases per protegir els més vulnerables per salut, feina o condicions de vida

El Ministeri de Sanitat i les comunitats autònomes van formar el passat 9 de setembre un grup per treballar en l'estratègia de vacunació contra la Covid-19. Llavors es va acordar que es crearà un registre estatal i que hi haurà una estratègia comuna per a totes les comunitats, però queda desenvolupar els protocols d'actuació i els criteris per prioritzar la vacuna sobre determinats grups. Es preveu que el protocol estigui definit a finals d'aquest mes, encara que això no és fàcil. "Cal tenir en compte les vacunes que arribin, el nombre de vacunes, el tipus de vacunes i si té més eficàcia en determinats grups d'edat que en un altre. Són factors que determinen els criteris", explica el doctor Fernando Moraga-Llop, vicepresident primer de l'Associació Espanyola de la Vacunología, una de les organitzacions a les quals han consultat les autoritats sanitàries sobre aquesta estratègia de vacunació.

A l'Estat espanyol, com a la resta d'Europa, les autoritats sanitàries tenen clar que el primer és vacunar les persones majors de 65 anys o amb patologies, els sanitaris i la resta de treballadors essencials. No obstant això, no hi ha un acord clar encara sobre com ordenar aquests grups ni sobre quins criteris seguir quan es vacunin a aquests grups. Diversos experts defensen que en una primera fase es protegeixin als treballadors essencials i els vulnerables a nivell clínic i que, per a una segona fase, es tingui en compte la vulnerabilitat social i econòmica per protegir primer els més afectats per la pandèmia. En aquesta direcció va fins i tot el document Interim Framework for COVID-19 Vaccine Allocation and Distribution in the United States, del Johns Hopkins Center for Health Security, que pretén constituir un marc de referència mentre es mantinguin les limitacions de subministrament tenint.

Primera fase: treballadors essencials i persones de risc

Els autors del document del Johns Hopkin assenyalen tres grups que han de tenir prioritat absoluta a la vacuna: tots els sanitaris i treballadors que estiguin en contacte amb pacients amb coronavirus o treballin amb proves diagnòstiques com són els tècnics de laboratori, les persones amb major risc de malaltia greu i mort (tant per patologies prèvies com per edat) i els seus cuidadors i la resta de treballadors essencials.

Moraga-Llop comparteix aquestes prioritats i les ordena de la següent forma:

Persones més grans de 65 anys: l'expert assenyala, a més, que caldria prioritzar la gent gran que estan en una residència o en un centre sociosanitari perquè és un factor de risc afegit.

Adults amb malalties i patologies prèvies per les quals tenen risc de complicacions: Moraga-Llop incideix en què les vacunes, de moment, són per a majors de 18 anys pel que no inclou al grup de nens. I que caldria prioritzar a tots els malalts crònics però primer les que comporten més risc: malalties immunodepressores, cròniques respiratòries, cardiovasculars, renals, hepàtiques.

Tot el personal sanitari: és a dir, totes les persones que tenen en el seu treball contacte amb persones d'alt risc.

Persones que treballen en institucions geriàtriques o centres sociosanitaris: o altres llocs on acudeixen persones grans i persones amb patologies prèvies.

Persones que faran cures domiciliàries a persones amb alt risc.

Persones que viuen en el mateix domicili amb persones d'alt risc: l'expert apunta, per exemple, una persona que visqui amb un asmàtic greu si és adulta.

Treballadors de la resta de serveis públics essencials: Tots els que estan en primera línia com ara bombers, cossos de forces de seguretat, treballadors de presons, de supermercats o de transports públics.

Aquests criteris els assenyala també Fernando Lamata, metge i expert en Salut Pública, que ha ocupat altes responsabilitats en matèria de gestió sanitària tant en el Ministeri de Sanitat com a Castella-la Manxa, encara que puntualitza en l'ordre: "Personal de serveis essencials i després persones vulnerables. En les persones vulnerables comencem per l'edat i per les que tinguin patologia". Una vegada que això estigui, considera que cal mirar als vulnerables socials més afectats per la pandèmia per tipus de treball o allotjaments inadequats.

Segona fase: com tenir en compte als més vulnerables

Durant aquests mesos s'ha pogut comprovar com la pandèmia entén de classes i com els barris obrers han estat els més afectats. No només a l'Estat espanyol. També s'ha mostrat que la població afroamericana als Estats Units ha estat la més afectada pel coronavirus. "Hi ha una famosa frase per a les malalties que diu que és més important el codi postal que el codi genètic. S'ha vist que en ciutats com Barcelona, segons on vives, tens una esperança de vida diferent", comenta Moraga-Llop sobre això. Per això hi ha experts que posen sobre la taula les variables socioeconòmiques per establir els criteris de priorització davant la o les vacunes contra la Covid.

"Hi ha cert consens en què les persones amb major vulnerabilitat clínica i professionals sanitaris serien els grups d'accés preferent, però després ha d'haver-hi més criteris i aquí entra la vulnerabilitat social. Per exemple, a Madrid, tindria més sentit una vacunació massiva abans a Vallecas i a Usera que a Chamberí o al barri de Salamanca", valora a Público el metge de família i expert en Salut Pública, Javier Padilla, que, a més, ha escrit al costat d'altres professionals un article sobre aquest assumpte publicat a la revista acadèmica de filosofia Enrahonar.

Padilla, al costat de la sociòloga de l'àrea de Gestió de Serveis i Professionals de la Salut de l'Escola Andalusa de Salut Pública, Maite Cruz, i el facultatiu i especialista en medicina de família i comunitària, Joaquín Hortal, exposen diferents conflictes ètics que tenen a veure amb la vacuna. Expliquen diferents criteris de priorització: valor social, vulnerabilitat clínica, vulnerabilitat social, embarassades, loteria (criteri igualitari en absència d'un altre criteri superior), prioritat als qui tinguin un paper més rellevant en les dinàmiques de contagi (adolescents i joves), els qui desitgin vacunar-se o 'el primer que arribi'.

Després d'això, els autors desenvolupen la seva proposta. En primer lloc es dividiria a la població en un segment prioritari (treballadors essencials i vulnerables clínicament) i no prioritari. En una segona fase, la priorització se centraria en les persones amb major exposició per motius socials (grup d'individus amb major vulnerabilitat social) i persones que podrien exercir un paper important en la disseminació del virus (joves i adolescents amb activitat acadèmica grupal, especialment). I, en una tercera fase, es prioritzaria a les persones que vulguin vacunar-se voluntàriament.

Això coincideix en una certa manera amb la segona fase del document del Johns Hopkins que assenyala que els grups prioritaris en aquest punt serien persones amb dificultats d'accés als serveis sanitaris en cas d'emmalaltir com a residents en llocs remots o amb males infraestructures de comunicació i salut, treballadors essencials no sanitaris (no inclosos en el primer grup en aquest document) i persones que viuen o treballen en condicions de major risc de contagi com a persones que viuen o treballen en llocs petits, refugis o presons.

Encara que aquests criteris no són tan clars. Entre altres motius perquè és un futur que encara és molt llunyà. Cal arribar a un 70% de la població vacunada per aconseguir l'anomenada "immunitat de ramat". "Seria bo que els grups de prioritat es poguessin vacunar el 2021 i el 2022 estiguem en disposició de vacunar a tota la població amb caràcter general. Pot ser que llavors estiguem vacunats amb diferents vacunes i segons l'efecte de cadascuna es prioritzi sobre uns o uns altres. Pot tenir-se en compte la variable social o, potser, per grups d'edat", comenta Moraga-Llop. "Aquí serà molt complicat establir prioritats, tenint en compte que tot aquest procés ja és excepcional", puntualitza.