“S’ha de tractar la malaltia de manera immediata. L’error va ser no actuar fins que estigués molt avançada”

Cap del Servei de Malalties Infeccioses de l’Hospital Germans Trias i Pujol i director de l’IrsiCaixa, l’Institut de Recerca de la Sida, el doctor Bonaventura Clotet està implicat des de fa setmanes en la tasca de trobar una vacuna i altres tractaments a la Covid-19. Atén Públic per telèfon i es mostra esperançat que funcionin alguna de les investigacions que porta a terme el laboratori que lidera, en consorci amb el Centre de Recerca en Sanitat Animal (CReSA) de l’Institut de Recerca i Tecnologia Agroalimentàries (IRTA) i el Barcelona Supercomputing Center (BSC). Posa molt d’èmfasi en la necessitat de tractar la malaltia en una fase molt inicial, molt abans que els pacients arribin en una fase crítica, i alhora en trobar fàrmacs que evitin -o limitin molt- la infecció. Ferm defensor de la recerca, confia que la situació viscuda permeti una major inversió tant en aquest àmbit com en la sanitat pública.

Aviat començarà el desconfinament, que serà progressiu. Veu bé que s’ajusti a les particularitats de cada territori?

Sí, té sentit que ens plantegem reflectir les peculiaritats de cada autonomia, que probablement no han tingut el mateix impacte de l’epidèmia i, per tant, el desconfinament s’ha de fer a mida. Totes les restriccions que es fan s’han d’aplicar a les zones més calentes, que és on hi ha més risc i on hi ha hagut més casos. Aquí el desconfinament ha de ser molt més cautelós que no pas a un poble del Pirineu o de l’Empordà, on hi pot haver quatre gats.

Fins que no arribi la vacuna, hem d’assumir que estarem lluny de tornar a la situació prèvia a l’epidèmia?

"La gestió dels malalts crítics cada cop serà millor perquè s’aniran incorporant nous fàrmacs i tractaments que evitaran que s’hagi d’anar a la UCI i molta gent mori"

S’ha de contemplar el futur d’aquesta pandèmia amb la idea que la gestió dels malalts crítics cada cop serà millor perquè s’aniran incorporant nous fàrmacs i nous tractaments que evitaran que s’hagi d’anar a la UCI i, per tant, que molta gent mori. A més a més, si s’incorporen nous tractaments també es pot aconseguir una reducció de la mortalitat als que arribin a aquest punt. La Covid-19 és una malaltia que tot just coneixem des de fa tres mesos i en aquest temps s’ha generat una quantitat de coneixement increïble. I té un model semblant al de la sida, en el sentit que quan va aparèixer es morien els malalts, perquè estaven molt avançats i no tenien tractament. I els tractaments nous que apareixien s’assajaven en les etapes més avançades de la malaltia. Es va trigar anys a pensar que el que calia fer era tractar d’immediat la infecció per evitar que progressés. Seria bo que poguéssim incorporar aquest coneixement generat en el camp de la sida i accelerar molt més el control de la malaltia en les persones que s’infecten pel SARS-CoV-2.

És a dir, que el tractament hauria de començar abans?

El que s’ha de fer és tractar d’immediat la malaltia. L’error que es va cometre, potser per desconeixement o perquè no hi ha prou fàrmacs i, per tant, no se sabia ben bé què fer, va ser no actuar fins que la malaltia estigués molt avançada o s’evolucionés cap a símptomes greus, com que la persona tingués molta tos i s’ofegués. No hi havia molts tractaments en fase inicial. Però això no treu que el que es feia en assajos amb etapes molt evolucionades, en paral·lel s’havia de traslladar també a les etapes inicials.

Parlem d’una infecció que en una primera etapa té un virus que es replica molt, se’n fan milions cada dia, i al cap d’una setmana pot desencadenar el que anomenem tempesta de citocines, que és que els macròfags alliberin unes substàncies inflamatòries al pulmó que l’acabin destrossant i causant la mort de la persona. Per lògica, hem d’evitar aquesta inflamació del pulmó i donar fàrmacs que la puguin contrarestar. Per això hi ha els inhibidors de citocines, que n’hi ha de molts tipus, que busquen evitar la inflamació i posterior destrucció del pulmó. A més a més, en la fase inicial també caldria poder assajar amb el Remdesivir, que és un fàrmac [antiviral] que s’ha demostrat útil inclús amb etapes més avançades. S’hauria de poder donar molt al principi per evitar que el virus pogués seguir-se replicant i desencadenar la inflamació.

"Hem de buscar fàrmacs que contrarestin la inflamació dels pulmons i també buscar-ne que evitin la infecció"

L’altra cosa que s’ha de perseguir són fàrmacs que evitin que s’infecti la persona, que actuï com la teràpia preexposició en la sida. Això vol dir que et prens una píndola que et protegeix més del 90% de la infecció del VIH encara que no facis servir preservatiu. Si tinguéssim un fàrmac que ens protegís ni que fos al 50% de la infecció de la Covid-19 seria fabulós, perquè ja estaríem reduint a la meitat tots els problemes. S’ha de tenir clar que l’eficàcia dels fàrmacs canvia molt en funció de quin escenari és.

Ho pot explicar?

Per exemple, amb l’equip de l’Oriol Mitjà estem assajant amb la hidroxicloroquina en etapes inicials. S’està provant com a teràpia immediatament posterior a l’exposició, el que es coneix com a cicles PEP [profilaxis postexposició] i això té interès, però encara en té més que puguem fer un tractament abans que infecti el virus, per prevenir. Al laboratori, la doctora Nuria Izquierdo [de l’IrsiCaixa] juntament amb la Júlia Vergara del Centre de Recerca en Sanitat Animal (CReSA) estan testant fàrmacs in vitro per veure com actuen inhibint la Covid-19 que tenim circulant per Catalunya. Tenim el virus identificat i n’hem desenvolupat còpies en col·laboració amb el CRESA que ens permeten avaluar in vitro l’efectivitat de diferents fàrmacs.

"La hidroxicloroquina podria funcionar i evitar l'entrada del virus a la cèl·lula. S'ha de demostrar, però podria ser útil com a prevenció de la malaltia"

Amb aquests estudis hem comprovat que la hidroxicloroquina podria funcionar en l’entrada del virus. Evita el que se’n diu l’endocitosi, la fusió amb la membrana del receptor de la cèl·lula i, per tant, evita que el virus entri dins la cèl·lula. Això podria ser molt eficaç com a teràpia preexposició. Imagina’t que torna a haver-hi un altre brot i tothom en àrees calentes pren aquesta substància que podria prevenir la infecció, perquè bloquejaria l’entrada del virus a la cèl·lula. Encara s’estan desenvolupant aquests estudis i s’ha de demostrar, però tenim la sospita que com a prevenció pot ser útil i pot bloquejar la infecció. S’ha dit que la hidroxicloroquina no anava bé quan ja hi ha la pneumònia, però sí que pot fer-ho abans. És un problema de quantitat, quan bloqueges l’entrada dels primers virus, que són pocs, es pot fer de manera més eficient que si han entrat i s’estan replicant moltíssim. Això almenys és el que passa amb la sida. S’ha de veure, però s’ha de provar amb coses que puguin evitar l’entrada del virus. A part de la hidroxicloroquina n’hi haurà d’altres.

Com ara?

El Remdesivir, que és un fàrmac que s’ha demostrat que inhibeix bé el virus in vitro i in vivo en etapes evolucionades. S’està provant en etapes molt evolucionades, però s’hauria de donar al principi, quan algú té una mica de febre o mal de cap. En aquell moment, potser fent tractament alguns dies amb Remdesivir ja evites que continuï la reproducció del virus i passi a la segona fase, d’autoimmunitat o de destrucció dels pulmons provocada per la inflamació.

Si maneguem millor els nostres malalts, que ja s’està fent, perquè aquests estudis tindran resultats en un mes, reduirem mortalitat, i si ho fem ja no és el mateix problema. Aquest virus ha originat tot això perquè és molt contagiós i té una mortalitat deu vegades més elevada que la grip. Quan tinguem controlat aquest problema probablement no hi haurà aquesta necessitat de tant de control a les empreses, perquè no hi haurà el risc que les persones puguin morir. Fins que no arribem a aquest punt, que espero que sigui ràpid, hem d’esperar a tenir una vacuna, però encara trigarà un any. I de vacunes se n’hauran de fer moltes. Molts equips les desenvoluparem i al final la que quedi millor serà la que farem servir per protegir la població quan hi hagi nous brots. El més interessant és poder desenvolupar una vacuna que actuï prevenint els brots de nous coronavirus.

Justament en això treballa el consorci que han creat entre l’IrsiCaixa, el Barcelona Supercomputing Center i el CReSA .

Si. El que fem amb el supercomputador és dissenyar les possibles regions de la proteïna S del virus que podrien ser susceptibles de combinar-se amb el receptor. La SARS-1 [síndrome respiratòria aguda greu] va aparèixer el 2002 i feia servir aquest receptor, però no era tan contagiós. Després va aparèixer la MERS [síndrome respiratòria de l’Orient Mitjà], que és un altre coronavirus però que fa servir un altre receptor d’entrada. I el 2019 apareix la SARS-CoV-2, que fa servir el mateix receptor que la SARS-CoV-1. El que volem esbrinar és estructuralment quines regions semblants hauria d’incloure la vacuna per tal que es fessin anticossos. I que les persones desenvolupessin una protecció que ja les estigués prevenint si hi ha una emergència d’un altre coronavirus que fes servir unes altres regions, és a dir, ja tinguessin un anticòs que l’estigués bloquejant. Si això s’hagués fet amb la SARS-1, ara tindríem una vacuna que bloquegés la SARS-1 i tots els coronavirus posteriors, però no es va fer. Es va limitar a fer-se una vacuna només per a la SARS-1.

És fonamental poder fer tests massius a partir d’ara?

"L’ideal seria poder fer els tests regularment, potser cada setmana, però això suposa una logística complicada, a part del cost"

Cal que tinguem coneixement de qui ha passat la malaltia i, per tant, està immunitzat, pensem que durant un any. Tot i que això s’ha de confirmar. Considerant que ara per ara tenir un test serològic positiu et dona protecció, entre els que no el tenen has de veure com identifiques ràpidament qui s’infecta per aïllar-lo i evitar un nou brot. Aïllant-lo li has de poder una [prova] PCR. L’ideal seria poder fer els tests regularment, potser cada setmana, però això suposa una logística complicada, a part del cost. Una manera més senzilla és que si tothom qui tingui una PCR negativa i es reincorpora el treball, se li pregunta si té febre, mal de cap o tos i si en té se l’aïlla ràpidament. Se’n va a casa i se li fa el test i se segueix el protocol. Amb tot això aconseguirem tenir més controlada la població i contenir millor els brots de la malaltia. Les pròpies persones que els ha sortit la PCR negativa si tenen algun trastorn mínim l’han de reportar, sigui quin sigui, i ha de ser motiu d’aïllament i de repetir la prova.

Deia que estem en una fase encara inicial del coneixement del virus. Un dels dubtes és la incidència exacte que hi té la calor. Si n’hi ha molta en principi el virus ha de sobreviure menys, però això no vol dir que no es pugui reproduir. En qualsevol cas, tindrem un estiu diferent.

Si hem controlat bé el risc de mortalitat i l’hem reduït moltíssim, el panorama canvia. La calor el que fa és que el virus duri menys, però si estem atapeïts a un lloc, en el moment que s’escampa, infecta. Però si les persones estan més espaiades això no passa perquè fa molta calor... Independentment d’això, haurem de tenir unes mesures de distanciament, rentar-nos molt les mans i portar mascaretes... Però cada vegada hi haurà més control de la malaltia quan es presenti, menys mortalitat i, per tant, això ens donarà més tranquil·litat.

A l’hora d’extreure lliçons del que vivim, suposo que considera fonamental una major inversió en recerca mèdica.

"No posar diners en la recerca i en la sanitat és un error. Tenim una sanitat de luxe i està molt bé que ens aplaudeixin, però el que volem és que als hospitals ens dotin adequadament de personal"

Això està claríssim. No es pot pensar només en salut humana, sinó que també s’ha de fer en la salut ambiental i en l’animal i tenir en compte la globalització i l’escalfament del planeta. Amb tot això, podrem parlar d’una recerca que contemplarà totes les possibles malalties que ens vindran del món animal, que és des d’on venen històricament, com la sida. Hem de treballar amb la salut animal i cal invertir en recerca, perquè si s’hagués pensat així hauríem pogut tenir una vacuna que ens protegís de tots els coronavirus. No cal oblidar que vam tenir una epidèmia de Zika, que es va poder controlar perquè no tenia una gran infectivitat. També hi ha el dengue, la chikungunya, l’Ebola, la malaltia hemorràgica de Crimea-Congo,... Hi ha moltes malalties que venen de la salut animal que cal estudiar en combinació amb la salut humana i treballar per desenvolupar-ne vacunacions i per això es necessiten diners. No posar diners en la recerca és un error. Com també és no fer-ho a la sanitat. Tenim una sanitat de luxe i està molt bé que ens aplaudeixin, però el que volem és que als hospitals ens dotin adequadament de personal. La gent està molt motivada, però això no vol dir que hagi d’estar mal pagada, i alhora s’han de destinar diners a infraestructures, que es renovin. I que no tinguem problemes com ara construir hospitals de campanya per tot arreu, que no té molt sentit.

Hem de canviar la forma de relacionar-nos amb el planeta perquè al cap i a la fi és l’acció humana el que altera els medis naturals i facilita l’aparició de noves epidèmies?

Segur. El món animal no s’ha tractat bé. És desconegut, no s’hi inverteix, no s’hi fa recerca. S’haurien de desenvolupar vacunes i protegir els animals, estudiar els animals salvatges que no han estat en contacte amb els humans i quines possibles malalties els poden passar. Per això calen diners i actuar en clau de salut planetària i no només de salut humana.